Op 4 juni 2021 heeft een emissie van ongeveer 14 ton gevaarlijke stoffen plaatsgevonden bij een acrylonitrilfabriek van AnQore B.V. op het industriecomplex Chemelot (Geleen).
Door het uit balans raken van de warmtehuishouding van de fabriek verliep de scheiding in de destillatiekolom niet goed. De emissie heeft ongeveer drie uur geduurd terwijl conform eigen procedures de fabriek gestopt had moeten worden binnen tien minuten nadat de procesverstoring was ontdekt.
Hoewel de emissie waarschijnlijk niet tot acute gevaren voor werknemers of de omgeving heeft geleid, is er wel een grote hoeveelheid gevaarlijke stoffen in de buitenlucht gekomen.
Gezien de hoeveelheid vrijgekomen gevaarlijke stoffen betreft het voorval een verplicht onderzoek voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid, een zogenoemde MARS-melding. De Onderzoeksraad ontving de melding op 5 juli 2021.
Waarom het 1 maand heeft moeten duren voordat de Onderzoeksraad de melding van de emissie Zeer Zorgwekkende Stoffen, is onbekend.
Gebrekkige procedurele beveiliging van de procesverstoring
De emissie ontstond toen de afsluiter faalde waardoor de warmtetoevoer, benodigd voor het scheidingsproces, gedeeltelijk wegviel. Hierdoor zakte de temperatuur in de destillatiekolom en werd de temperatuurbeveiliging aangesproken. Deze instrumentele beveiliging zorgde ervoor dat de afgasproducten niet meer naar de verbrandingsketel werden gestuurd maar direct in de buitenlucht kon komen via een afblaaspijp. Doordat het scheidingsproces niet meer goed verliep, bevatten de afgassen grote hoeveelheden, ongeveer 14 ton, acrylonitril, een Zeer Zorgwekkende Stof (ZZS).
De ploeg van dienst heeft na het optreden van de procesverstoring gefocust op het oplossen van het probleem. In de naslagwerken voor de operators stond dat ze de reactor na tien minuten moest stoppen om langdurige emissie te voorkomen.
De ploeg was zich echter niet bewust van de omvang van de emissie, omdat dit niet direct uit de beschikbare procesdata af te leiden was. Daarnaast bevond de ploeg van dienst zich in een hectische situatie door de onverwachte processtoring en hebben zijn een ‘natuurlijk’ streven gehad om de fabriek draaiende te houden. De emissie duurde hierdoor ongeveer drie uur.
Een emissie via de afblaaspijp na het aanspreken van de temperatuurbeveiliging was een door AnQore voorzien en uitgewerkt milieuscenario. In dit scenario heeft het bedrijf vastgesteld dat er geen beveiliging nodig was om het milieurisico te beheersen, maar wel dat ingrijpen van de operator noodzakelijk was om een langdurige emissie te voorkomen.
Hierbij is overschat dat een operator de productie daadwerkelijk zal uitschakelen in een stressvolle situatie. Het bedrijf heeft bij de totstandkoming van het milieuscenario niet getoetst of deze procedurele beveiliging adequaat was met de hiervoor aanwezige ‘checklijst voor procedurele beveiligingsvoorziening’.
De wijze waarop dit als bijzin in het scenario is opgenomen heeft ertoe geleid dat er beperkte aandacht was voor de gewenste actie in een dergelijk milieuscenario…….
Het hele rapport is via deze link te downloaden.
Bijzonderheden in het rapport:
16.07
Aanvang storing
16.16
Een stagiair voor Electrical/Instrumentation monteur wordt gevraagd om onderdeel van
afsluiter FPV1126 te vervangen. De stagiair geeft aan dat hij niet weet of hij het alleen kan
en daarom wordt tevens de wachthebbende monteur opgeroepen. De stagiair gaat kijken
wat er aan de hand is.
17.07
Productie-expert belt met de productmanager dat de emissie naar de buitenlucht erg
hoog is en geeft aan dat de stoomtoevoer snel hersteld moet worden anders moet het
proces worden gestopt.
19.06
K3400 is weer in bedrijf. De uitstoot naar de buitenlucht is gestopt.
Effecten
Na afloop van het voorval heeft AnQore berekend dat op 4 juni 2021 in de periode 16:14
uur tot 19:06 uur in totaal ongeveer 14 ton gevaarlijke stoffen via de afblaaspijp op 65
meter hoogte naar de buitenlucht is geëmitteerd.
Er zijn geen aanwijzingen dat als gevolg van de emissie schade aan de gezondheid van
medewerkers* heeft plaatsgevonden. Om een beeld te krijgen van de effecten heeft AnQore verspreidingsberekeningen uitgevoerd.
Het bedrijf stelt op basis hiervan dat er geen impact** is geweest op de veiligheid en gezondheid van omwonenden in de omgeving door het vrijkomen van de verhoogde emissies aan, onder meer, de zeer giftige stoffen acrylonitril en blauwzuur.
*/**
Geen direct aanwijsbare schade, echter hoe zit het met schade op de lange termijn?
Aanbevelingen uit ongevalsonderzoek AnQore, Versterken Vakmanschap (pag. 13):
De bezetting dient hun vakmanschap op peil te houden, bijvoorbeeld door regelmatig de info op te zoeken en/of de kennis en ervaring met collega’s te bespreken***. Je mag verwachten van meetkameroperators dat ze deze basiskennis paraat hebben.
Met meer kennis en bagage kan ook de “questioning attitude” verbeterd worden. Dit vakmanschap, de aanwezigheid en vooral de toepassing van de juiste kennis en ervaring in specifieke situaties, dient regelmatig getoetst te worden.
***
Je mag verwachten dat de verantwoordelijkheid voor het op peil houden van vakmanschap NIET alleen bij de bezetting ligt maar ook bij AnQore?
0 reacties