“Wat gebeurt er als ?” is een belangrijke vraag voor veiligheidsstudies, want soms moeten we het “ondenkbare” denken.

3 mei 2019; op een faciliteit in Waukegan, Illinois waren operators in een gebouw bezig met een batch proces, waarbij handmatig chemicaliën aan een tank werden toegevoegd en gemengd.

Een operator voegde een verkeerd product toe dat niet compatibel was met de al in de tank aanwezige chemicaliën. Na het mengen ontstond er een chemische reactie, waarbij de inhoud begon te schuimen en de tank overstroomde. Hierbij kwam ook waterstofgas vrij dat ontstak en explodeerde.

Dit verwoeste het gebouw waarbij vier personen om het leven kwamen. De verkeerde stof was opgeslagen in identieke 55 gallon (ca. 200 liter) blauw plastic vaten als de juiste stof. De enige verschillen waren kleine labels op de vaten en op de doppen. Het bedrijf had geen duidelijke procedure om niet-compatibele stoffen gescheiden te houden of lege containers na gebruik te verwijderen.

In maart 2019, twee maanden voor dit incident, was er een vergelijkbaar bijna-incident waarbij verkeerde chemicaliën gemengd werden uit soortgelijke blauwe vaten. Om verdere verwarring in de toekomst te voorkomen werd er een instructie opgesteld waarbij 2 personen de verschillende chemicaliën moesten identificeren voordat ze toegevoegd werden.

Dit bedrijf beoordeelde werkmethodes via een “Technical Service Request” (TSR), waarin bedrijfs- en veiligheidsrisico’s werden bekeken. De TSR keek niet naar, en was ook niet bedoeld voor, het beoordelen van proces gevaren of om beheersmaatregelen vast te stellen.

De operators hadden wel gezien dat er een verstoring was opgetreden, maar ze herkenden helaas niet direct het gevaar van het waterstofgas terwijl dit wel vermeld stond op het Safety Data Sheet (SDS).

De gehele beacon kun je hieronder downloaden.

Beacon mei 2022 – Wat gebeurt er als….. ?

%d bloggers liken dit: