In 2019 volgde een explosie na het vrijkomen van 4500kg (10.000lbs) brandbaar isobuteen uit een defecte Y-filter. Eén werknemer raakte daarbij dodelijk gewond en twee anderen ernstig. Bij het incident raakten ook 28 mensen gewond en dit resulteerde in het faillissement van het bedrijf.
Deze Beacon richt zich op slechts één van de vele lessen uit dit incident m.n.: de enorme druk die ontstaat wanneer opgesloten vloeistoffen uitzetten. Het leiding- en instrumentatiediagram (P&ID) voor de Y-filter bevatte fouten (Figuur 1).
De versie die werd gebruikt voor de risicoanalyse toonde niet de Y-filter, een terugslagklep en de handmatig geactiveerde isolatiekleppen. Deze gecombineerd vormden een sectie waar vloeistoffen konden worden opgesloten. Het bedrijf voltooide een initiële risicoanalyse en hervalidatie. Tijdens beide sessies ontdekte het team de onjuiste P&ID niet waardoor het gevaar van vloeistofexpansie niet herkend werd.
De P&ID gaf tevens aan dat de leidingen volledig uit roestvrij staal 304 bestonden. De 3 inch gietijzeren Y-filter was verbonden met de roestvrijstalen leidingen door middel van schroefdraadverbindingen die niet voldeden aan de geaccepteerde leidingspecificaties. (Zie het Beacon van mei 2024)
Verder lezen? Download dan hieronder de volledige Beacon.
0 reacties