MOC – Management Of Change – ook kleine aanpassingen zijn belangrijk!
Een kleine aanpassing zonder een goed wijzigingsbeleid (MOC) kan leiden tot een rampzalig incident. In de bijlage twee voorbeelden:
Incident 1: Het beluchtingssysteem van een lage druk voorraadtank met een diameter van 6m en 9m hoogte was aangepast om milieu emissies te verminderen. De tank had 20 jaar gefunctioneerd met een eenvoudige stikstof “afdekking” en een simpele scharnierende overdrukpijp om een overdruk of onderdruk(vacuüm) te voorkomen.
Het nieuwe systeem was veel complexer en zelfs voorzien van een compressor en een complex systeem van leidingen. De tank werd terug in productie genomen en gevuld. Bij de eerste keer leegmaken van de tank werd deze vacuum bijeen getrokken, omdat het niet voldoende was belucht. Gelukkig waren er geen gewonden en lekken, maar de tank diende wel vervangen te worden.
Incident 2: Een tankwagen van een vervoersfirma was aangepast met een leiding zodat een stikstofleiding aangesloten kon worden zonder dat men op de wagen moest klimmen. Aan de bovenzijde van de tankwagen was in de leiding een ventiel geplaatst dat per ongeluk gesloten bleef. De tankwagen werd leeggepompt met een pomp van het bedrijf, maar door het ontbreken van het stikstofdebiet naar de tankwagen werd de tankwagen onder onderdruk getrokken en de tankwagen werd vacuüm bijeen getrokken De tankwagen had een druk/vacuum veiligheidsklep maar deze werkte niet.
Gratis Downloadlink Beacon ( alleen voor leden van deze site, registreer je gratis)
0 reacties