Een auditteam was op bezoek bij een nieuw geïnstalleerd laad-/los station. Een teamlid zag bij het station twee slanghaspels, beide met dezelfde kleur slang en dezelfde aansluitingen. Eén ervan had het label perslucht; de andere stikstof. Een teamlid vroeg hoe de slangen werden gebruikt. De luchtslang was bedoeld voor gebruik met pneumatisch gereedschap en de stikstof voor het inert maken van tankwagens tijdens het laden.
Het teamlid wees erop dat als die identieke slangen zouden worden omgedraaid, een tankwagen die stikstof-inert zou moeten zijn, zich in plaats daarvan in het ontvlambare gebied zou kunnen bevinden. Niemand had tijdens de ontwerpbeoordelingen of de Pre Start-up Safety Review (PSSR) dit gevaar geïdentificeerd. De luchtslang werd afgekoppeld totdat de situatie met behulp van Management of Change (MOC) kon worden geïmplementeerd en beoordeeld. Er bestond ook een tweede gevaar. Als iemand stikstof aan een lucht aangedreven gereedschap zou koppelen, zou hij of zij kunnen worden blootgesteld aan een zuurstofarme atmosfeer en flauwvallen.
Dit is een voorbeeld van iemand die een eenvoudige vraag stelt die mogelijk twee potentieel ernstige incidenten heeft voorkomen. Het benadrukt de noodzaak om iets te zeggen als er iets niet klopt.
0 reacties